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突破! PD-1禁忌癥? 這些曾被認為使用禁忌的情況, 也可以使用免疫治療

  目前,PD-1/PD-L1抗體已經在歐美國家用于十幾種癌癥患者的治療,包括肺癌、肝癌和胃癌等,堪稱近年來最重要的“廣譜抗癌藥”。

  然而,“廣譜”并不代表“任何人都可以用”

  有些患者不建議使用:比如胰腺癌、前列腺癌、肉瘤、膠質瘤等,如果不加篩選,絕大多數病友單藥使用PD-1抗體都是無效的;

  某些特殊患者,PD-1抗體甚至禁用:比如做過肝移植、腎移植的病人,活動性感染尚未控制的病人,已經臥床不起的病人,還是要慎用。

  當然,隨著相關研究的不斷深入,一些以前認為的PD-1抗體的“使用禁區”,目前也正在被逐步突破。今天,麻省君給大家介紹三類特殊人群,使用PD-1抗體的利弊與得失。

  年齡大、身體弱的病人

  尊老愛幼一直是中華民族的傳統美德,對于大齡癌癥患者,這種“美德”有時候也會體現出來,有些家屬會抱著“少折騰”“別讓老人受罪”的心態,積極進行保守治療,避免大齡患者承受太多副作用。那么,到底年紀多大算大?50歲、60歲、70歲,還是100歲?

  除了年齡,有些家屬覺得患者“身體弱”,不積極治療甚至放棄治療。那么,到底如何判斷身體弱不弱呢?總不能讓患者都去跑個1500米看成績吧?事實上,醫學上有一套簡單的打分系統,可以量化病人的體力體能情況:

  4分就是一直臥床不起;3分就是超過一半時間臥床不起或坐輪椅,只能偶爾起來上個廁所、喝個水;2分就是超過一半的時間可以自由活動,生活基本自理,但無法參加工作;1分就是還能做做家務,但無法完成更繁重的工作;0分就是和正常人幾乎一樣。

  一般而言:0-1分的病友,可以耐受放化療;2分的病友,就要酌情考慮靶向藥或者PD-1抗體了;3-4分的病友,需要慎重接受抗癌治療。

  那么,對于PD-1抗體藥物來說,年齡大體能差的患者是否可以使用呢?

  近期,一項大型的前瞻性研究分析了大齡(大于70歲)、體弱(評分2分)的腫瘤患者,接受PD-1抗體治療的情況:一共有1426位病友,其中包括556名大齡和128名體弱病友。

  安全性方面沒有差異:3-5級嚴重不良反應發生率,在總人群中是6%,在大齡病友是6%,在體弱病友中是9%,沒有統計學差異;所有治療相關不良反應發生率,在總人群中是37%,在大齡病友中是38%,在體弱病友中是29%,也沒有統計學差異。

  體弱患者生存期縮短:中位總生存時間,在總人群中是9.1個月,大齡病友是10.4個月,這兩組的2年生存率也沒有差異,分別是26%和25%。但是,體弱的病友,相比于體能評分0-1分的病友,中位總生存期只有4.0個月,2年生存率9%,的確是身體更弱,生存期明顯更短一些,。

  綜上所述,年齡大于70歲,并不是使用PD-1抗體的禁忌癥;單純的高齡,并不影響PD-1抗體的療效和安全性。不過,體力體能狀態較差的病友,接受PD-1抗體治療后生存期更短。

  合并自身免疫病的病人

  一直以來,合并自身免疫病的患者,都是PD-1抗體使用的相對禁忌人群。不過,自身免疫病也分成三大類情況:第一類,吃著藥,病情沒有控制住的病人;第二類,吃著藥,病情基本控制住的病人;第三類,不吃藥,病情已經控制住的病人。

  這三類人群接受PD-1抗體治療,結局會怎么樣?近期,一項匯總了56位肺癌合并自身免疫病患者接受PD-1抗體治療的最新研究,給出了答案。在56名患者中:18%的患者屬于第一類,20%屬于第二類,剩下的屬于第三類。

  總體來說,接受PD-1抗體治療后,23%的病友發生了自身免疫病的反彈和爆發,絕大多數都是第一類患者,大部分需要激素治療才能控制。具體而言,第一類患者接受PD-1抗體治療后,有50%的概率會發生自身免疫病爆發;其他患者發病的概率不到20%。療效方面,整組人群有效率為22%,控制率53%,基本和既往報道的不合并自身免疫病的患者類似。

  因此,我們可以大致總結:對于合并自身免疫病的患者,如果病情已經控制得當,接受PD-1抗體治療腫瘤,總體而言是安全的,療效似乎也不打折扣。但是,對于病情尚未控制的人群,使用PD-1抗體大概率會加重病情。

  HIV感染的病人

  HIV病毒感染的病人,由于病毒摧毀了人體的免疫系統,因此各大類腫瘤發生率明顯提高。另一方面,PD-1抗體需要一個大致完整的免疫系統,才能發揮抗癌的療效,因為PD-1抗體本身并不能直接殺死癌細胞,而是通過激活人體的免疫系統才能抗癌。

  那么,對于有HIV病毒感染的癌癥病人,是否可以接受PD-1抗體治療呢?

  來自美國西雅圖著名的福瑞德·哈金森癌癥研究中心的Thomas S. Uldrick教授,研究了30名合并HIV病毒感染的癌癥患者,接受PD-1抗體治療的相關情況。入組的病人CD4陽性T細胞計數要求在每微升100個以上,而經過抗病毒治療后,HIV病毒的含量必須在每毫升200個拷貝數以下——相當于入組的是已經初步控制住HIV病毒感染的癌癥患者。

  副作用方面:PD-1抗體治療后,22名患者出現了1-2級較輕微的不良反應,6名患者出現了3級不良反應。不良反應的表現形式和普通人群大同小異,包括乏力、甲減、惡心、皮疹、肺炎等。

  療效方面:1名肺癌患者腫瘤完全消失、2名淋巴瘤患者腫瘤明顯緩解、2名卡西波肉瘤患者疾病穩定,總體的抗癌療效和普通人群也沒有太大差異。治療期間HIV病毒沒有出現明顯的反彈和活動,但是CD4陽性T細胞數目也沒有出現明顯的恢復。

  所以,對于病情基本控制的HIV感染患者來說,使用PD-1抗體治療的療效和副作用跟非感染患者基本相似。

  最后,隨著PD-1抗體藥物的臨床應用越來越普及,我們會更準確地理解PD-1抗體的不良反應,更精細地挑選合適人群,腫瘤免疫治療正走在不斷擴張的康莊大道上。(咚咚病友圈)

  參考文獻

  1. Safety, Efficacy, and Patient-reportedHealth-related Quality of Life and Symptom Burden with Nivolumab in Patientswith Advanced Non-Small Cell Lung Cancer, Including Patients Aged ≥70 Years orwith Poor Performance Status (CheckMate 153). J Thorac Oncol. 2019 May 20. pii:S1556-0864(19)30376-4

  2. Assessment of the Safety of Pembrolizumab inPatients With HIV and Advanced Cancer-A Phase 1 Study. JAMA Oncol. 2019 Jun 2.doi: 10.1001/jamaoncol.2019.2244.

  3. Safety of Programmed Death-1 Pathway InhibitorsAmong Patients With Non-Small-Cell Lung Cancer and Preexisting AutoimmuneDisorders. J Clin Oncol. 2018 Jul 1;36(19):1905-1912.

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